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遭受意外能否用社保报销?这下总算明白了!
发布时间:2019-03-13
 

大家都知道,如果正常缴纳社保,那么在生病住院的时候可以用五险里面的医疗保险进行报销。那么不少朋友搞不清楚,不小心遭遇意外导致的就医、伤残甚至死亡,社保可以报销吗?今天来给大家分析下哪种意外是可以用医保赔付的。

遭受意外能否用社保报销?这下总算明白了!

首先来看一下相关的法律规定:

《社保法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
遭受意外能否用社保报销?这下总算明白了!

第一条就是说,符合工伤的意外,无论是就医还是伤残身亡,都由社保里的工伤保险进行赔付。具体可以查询工伤相关的规定,这部分不由医保负责。此外医保不对意外死亡进行赔偿,只有工伤保险赔偿。由于社保包括五险,其实说是社保可以报销也是没问题的。

第二条是说存在一个责任划分的问题。从全国的范围看,牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销,只能找“第三人”进行赔偿。不过,法律制定者也考虑到了实际情况,如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”,医保可以先行支付,然后再向第三人追偿。这种情况下只报销部分医疗费用,不承担意外死亡或者伤残赔付。

对于工伤以外的意外,一般指非工作时间所发生的意外。比如自己造成的意外伤害,整个过程中不牵涉第三个人,比如摔伤、烫伤、割伤等。特殊情况下意外住院可报销,通过医疗基金报销,不是走工伤基金的通道 ,报销比例与疾病住院一样,而且能报的只是意外医疗住院费用,意外死亡和伤残是没有赔付的。但是并非所有意外都可以报销。普遍来说,因个人不小心导致的摔伤、烫伤等意外,医保都可以报。

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下面来介绍下社保不赔偿报销的内容:

-在国外就医,无论什么原因引起的,社保都不报销

-事故认定过程中存在隐瞒欺诈行为,或者故意犯罪、自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的,社保不报销

-如果因突发性疾病或严重意外事故直接身亡,其间并没有发生医疗费用,是得不到社保补偿的。

-社保缴纳中身亡的,所缴的社保费个人账户部分可以全部返还或者被继承。

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总结:

社保为公民提供最基本的社会福利保障,包含养老、医疗、工伤、生育、失业保险。其中医疗保险对于被保险人的意外或疾病医疗费用有补偿作用。但医疗保险对赔偿比例、住院赔付的起始额度都有要求,个人仍需负担一部分医疗费用。

同时,医保只补偿医药费,而没有伤残责任,如果因意外造成残疾,未来的生活可能还会受到影响。

因此,建议为自己选择一份商业个人意外保险,可以将剩余的赔付风险转嫁给保险公司,减轻个人的财务负担。